Aanmeldformulier Activiteiten Maand van de Mantelzorg

"*" geeft vereiste velden aan

Dit jaar organiseren we in november een hele maand van de Mantelzorg in de StadsKamer (Nieuwstraat 7) in Leiden. Bovendien vieren we ook de Dag van de Mantelzorg! Via dit formulier kun je je aanmelden voor de dag van de Mantelzorg, de workshop ‘Potje Veerkracht’ en de Stadwandeling. Vul het in en klik aan waar je heen wilt.

Geslacht*

Voorletters*

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Ik ben mantelzorger en mijn verzorgde woont in (woonplaats)*

Ik meld mij aan voor de volgende activiteit(en)

Muzikale Lunch Leidse Lente – zaterdag 8 november

Workshop ‘Potje Veerkracht’ – woensdag 12 november

Stadswandeling – woensdag 25 november

Dit formulier is voor 1 persoon. Je kunt bij alle activiteiten deze maand een mede-mantelzorger meenemen. Graag deze persoon apart met een nieuw formulier aanmelden.

Heb je dieetwensen, meld deze dan graag hieronder.

CAPTCHA